Patah Tulang Terbka

a. Definisi

Patah tulang dimana terdapat kerusakan kulit sehingga bakteri dari luar dapat menginfeksi hematoma yang disebabkan oleh patah tulang tersebut

b.Ruang lingkup

• Jaringan lunak
• Jaringan tulang
• Fiksasi dalam dan luar

c. Indikasi Operasi (tidak ada)

d. Kontra indikasi operasi (tidak ada)

e. Diagnosis Banding (tidak ada)

f. Pemeriksaan penunjang

Rontgen foto

Klasifikasi patah tulang terbuka: menurut Gustilo

Tipe I

Luka kecil kurang dan 1 cm, terdapat sedikit kerusakan jaringan, tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel, tranversal, oblik pendek atau komunitif

Tipe II

Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak terdapat kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dan jaringan

Tipe III

Terdapat kerusakan yang hebat pada jaringan lunak termasuk otot, kulit dan struktur neovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Dibagi dalam 3 sub tipe:

1. tipe IIIA : jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah

2. tipe IIIB : disertai kerusakan dan kehilangan janingan lunak, tulang tidak dapat do cover soft tissue

3. tipe IIIC : disertai cedera arteri yang memerlukan repair segera

Penanggulangan fraktur terbuka:

1. Obati sebagai suatu kegawatan
2. Evaluasi awal dan diagnosis kelainan yang mungkin akan menjadi penyebab kematian
3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi
4. Segera lakukan debridement dan irigasi yang baik
5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya
6. Stabilisasi fraktur
7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari
8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya
9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena

Tahap pengobatan patah tulang terbuka

1. Pembersihan luka
2. Eksisi jaringan yang mati dan disangka mati
3. Pengobatan patah tulang dan penentuan jenis traksi
4. Penutupan kulit
5. Pemberian antibiotik
6. Pencegahan tetanus

Komplikasi patah tulang terbuka

1. perdarahan, syok septik kematian
2. septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik
3. tetanus
4. gangren
5. non union dan ma union
6. kekakuan sendi
7. perdarahan sekunder
8. osteomielitis kronik
9. delayed union

Perawatan lanjut dan rehabilitasi patah tulang terbuka

1. Hilangkan nyeri
2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dan flagmen patah tulang
3. Mengusahakan terjadinya union
4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan mempertahankan fungsi otot dan sendi dan pencegahan komplikasi.
5. Mengembalikan fungsi secara maksimal dengan fisioterapi.

Prinsip Operasi

Prinsip debridement adalah untuk membersihkan kontaminasi yang terdapat di sekitar fraktur dengan melakukan pengangkatan terhadap jaringan yang non viabel dan material asing, seperti pasir yang melekat pada jaringan lunak. Dilakukan penilaian pada sekitar jaringan sekitar tulang, cedera pembuluh darah, tendon, otot, saraf. Debridement jaringan otot dipertimbangkan jika otot terkontaminasi berat dan kehilangan kontraktilitas. Debridement pada tendon mempertimbangkan kontraktilitas tendon, sedangkan debridement pada kulit dilakukan hingga timbul perdarahan. Pada fraktur terbuka grade IIIb dan IIIc dilakukan serial debridement yang diulang dalarn selang waktu 24-72 jam untuk tercapainya debridement definitif.

Tehnik Operasi

Sebelum dilakukan debridement, diberikan antibiotik profilaks yang dilakukan di ruangan emergency. Yang terbaik adalah golongan sefalosforin. Biasanya dipakai sefalosforin golongan pertama. Pada fraktur terbuka Gustilo tape III, diberikan tambahan berupa golongan aminoglikosida, seperti tobramicin atau gentamicin. Golongan sefalosforin golongan ketiga dipertimbangkan di sini. Sedangkan pada fraktur yang dicurigai terkontaminasi kuman clostridia, diberikan penicillin.

Peralatan proteksi diri yang dibutuhkan saat operasi adalah google, boot dan sarung tangan tambahan.

Sebelum dilakukan operasi, dilakukan pencucian dengan povine iodine, lalu drapping area operasi. Penggunaan tidak dianjurkan, karena kita akan melakukan pengamatan terhadap perdarahan jaringan. Debridement dilakukan pertama kali pada daerah kulit. Kemudian rawat perdarahan di vena dengan melakuan koagulasi. Buka fascia untuk menilai otot dan tendon. Viabilitas otot dinilai dengan 4C, “Color, Contractility, Circulation and Consistency. Lakukan pengangkatan kontaminasi canal medullary dengan saw atau rongeur. Curettage canal medulary dihindarkan dengan alasan mencegah infeksi ke arah proksimal. Irigasi dilakukan dengan normal saline. Penggunaan normal saline adalah 6-10 liter untuk fraktur terbuka grade II dan III. Tulang dipertahankan dengan reposisi. Bisa digunakan ekternal fiksasi pada fraktur grade III4.

Penutupan luka dilakukan jika memungkinkan. Pada fraktur tipe III yang tidak bisa dilakukan penutupan luka, dilakukan rawat luka terbuka, hingga luka dapat ditutup sempurna.

Komplikasi Operasi

Komplikasi debridement hampir tidak ada. Komplikasi terjadi berupa infeksi pada jaringan lunak dan tulang hingga sepsis pasca operasi.

Mortalitas

Berhubungan dengan syok hemoragik dan adanya fat embolism

Perawatan Pasca Bedah

Antibiotika post operasi dilanjutkan hingga 2-3 hari pasca debridement. Kultur pus, jika ada pus, lakukan kultur pus. Pada fraktur terbuka grade yang memerlukan debridement ulangan, maka akan dilakukan debridement ulangan hingga jaringan cukup sehat dan terapi definitive terhadap tulang bisa dimulai. Pada penutupan luka yang tertunda, dilakukan pemasangan split thickness skin flap, vascularized pedicle flaps (seperti gastrocnemeus flap) dan free flaps seperti fasciocutaneus flaps atau myocutaneus flaps.