LANGKAH-LANGKAH PEMBUATAN ANAMNESIS

LANGKAH-LANGKAH PEMBUATAN ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK PADA PENYAKIT JANTUNG

      Langkah-Langkah Dalam Pembuatan Anamnesis :

Salah satu sistematika yang lazim dilakukan dalam membuat anamnesis adalah :

1.       Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap

2.       Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan

3.       Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis

4.       Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya

5.       Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu

6.       Riwayat kelahiran

7.       Riwayat makanan

8.       Riwayat imunisasi

9.       Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Dengan cara ini dapat diketahui gambaran penyakit pasien dan tumbuh kembangnya juga

1.      IDENTITAS PASIEN

·         Merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis

·         Untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud

·         Kesalahan identifikasi dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika maupun hukum

* Nama Harus jelas dan lengkap

1.1  Umur

-          Perlu karena setiap periode usia anak ( neonatus, bayi, pra sekolah, sekolah, akil balik )

-          Untuk menginterpretsikan apakah data pemeriksaan klinis anak tersebut sesuai dengan umurnya

1.2  Jenis Kelamin

Untuk penilaian data pemeriksaan klinis. Misalnya : Nilai-nilai baku, insidens seks, penyakit-penyakit yang berhubungan dengan jenis kelamin

1.3  Nama Orang tua

Harus jelas, agar tidak keliru dengan orang lain

1.4  Alamat

Harus jelas dan lengkap agar :

o        Sewaktu-waktu dapat dihubungi. Misal : Dalam keadaan gawat

o        Setelah pasien pulang mungkin perlu kunjungan nanti

o        Daerah tempat pasien juga mempunyai arti epidemiologis. Misal : penyakit malaria

1.5  Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua

Dapat menggambarkan keakuratan data

1.6  Agama dan Suku Bangsa

- Memperlihatkan perilaku seseorang tentang kesehatan penyakit

- Kepercayaan dan tradisi dapat menunjang atau menghambat hidup sehat

- Beberapa penyakit juga mempunyai prediksi rasial tertentu

2        RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama yiatu :  Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal

2.1  Riwayat Perjalanan Penyakit

§         Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat

§         Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan

§         Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa

§         Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama

§         Pada penyakit keturunan perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi

§         Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal  :  Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung

§         Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti

2.2  Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :

ü      Lamanya keluhan berlangsung

ü      Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus

ü      Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar

ü      Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang

ü      Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya

ü      Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

      Pemeriksaan Fisik Jantung

1.      Inspeksi

Dilakukan inspeksi pada prekordial penderita yang berbaring terlentang atau dalam posisi sedikit dekubitus lateral kiri karena apek kadang sulit ditemukan misalnya pada stenosis mitral. dan pemeriksa berdiri disebelah kanan penderita. Memperhatikan bentuk prekordial apakah normal, mengalami depresi atau ada penonjolan asimetris yang disebabkan pembesaran jantung sejak kecil. Hipertropi dan dilatasi ventrikel kiri dan kanan dapat terjadi akibat kelainan kongenital.

Mencari pungtum maksimum, Inspirasi dalam dapat mengakibatkan paru-paru menutupi jantung, sehingga pungtum maksimimnya menghilang, suatu variasi yang khususnya ditemukan pada penderita emfisema paru. Oleh kerena itu menghilangnya pungtum maksimum pada inspirasi tidak berarti bahwa jantung tidak bergerak bebas. Pembesaran ventrikel kiri akan menggeser pungtum maksimum kearah kiri, sehingga akan berada diluar garis midklavikula dan kebawah. Efusi pleura kanan akan memindahkan pungtum maksimum ke aksila kiri sedangkan efusi pleura kiri akan menggeser kekanan. Perlekatan pleura, tumor mediastinum, atelektasis dan pneumotoraks akan menyebabkan terjadi pemindahan yang sama. Kecepatan denyut jantung juga diperhatikan, meningkat pada berbagai keadaan seperti hipertiroidisme, anemia, demam.

2.      Palpasi

Pada palpasi jantung, telapak tangan diletakkan diatas prekordium dan dilakukan perabaan diatas iktus kordis (apical impulse) Lokasi point of masksimal impulse , normal terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira-kira 1 jari medial dari garis midklavikular (medial dari apeks anatomis).

Pada bentuk dada yang panjang dan gepeng, iktus kordis terdapat pada RSI VI medial dari garis midklavikular, sedang pada bentuk dada yang lebih pendek lebar, letak iktus kordis agak ke lateral. Pada keadaan normal lebar iktus kordis yang teraba adalah 1-2 cm².

Bila kekuatan volum dan kualitas jantung meningkat maka terjadi systolic lift, systolic heaving, dan dalam keadaan ini daerah iktus kordis akan teraba lebih melebar. Getaranan bising yang ditimbulkan dapat teraba misalnya pada Duktus Arteriosis Persisten (DAP) kecil berupa getaran bising di sela iga kiri sternum.

3.      Perkusi Jantung

Cara Perkusi :

Batas atau tepi kiri pekak jantung yang normal terletak pada ruang interkostal III/IV pada garis parasternal kiri pekak jantung relatif dan pekak jantung absolut perlu dicari untuk menentukan gambaran besarnya jantung. Pada kardiomegali, batas pekak jantung melebar kekiri dan ke kanan. Dilatasi ventrikel kiri menyebabkan apeks kordis bergeser ke lateral-bawah. Pinggang jantung merupakan batas pekak jantung pada RSI III pada garis parasternal kiri.

Kardiomegali dapat dijumpai pada atlit, gagal jantung, hipertensi, penyakit jantung koroner, infark miokard akut, perikarditis, kardiomiopati, miokarditis, regurgitasi tricuspid, insufisiensi aorta, ventrikel septal defect sedang, tirotoksikosis, Hipertrofi atrium kiri menyebabkan pinggang jantung merata atau menonjol kearah lateral. Pada hipertrofi ventrikel kanan, batas pekak jantung melebar ke lateral kanan dan/atau ke kiri atas. Pada perikarditis pekat jantung absolut melebar ke kanan dan ke kiri. Pada emfisema paru, pekak jantung mengecil bahkan dapat menghilang pada emfisema paru yang berat, sehingga batas jantung dalam keadaan tersebut sukar ditentukan.

4.      Auskultasi Jantung

Auskultasi ialah merupakan cara pemeriksaan dengan mendengar bunyi akibat vibrasi (getaran suara) yang ditimbulkan karena kejadian dan kegiatan jantung dan kejadian hemodemanik darah dalam jantung.

Alat yang digunakan ialah stetoskop yang terdiri atas earpiece, tubing dan chespiece. Macam-macam ches piece yaitu bowel type dengan membran, digunakan terutama untuk mendengar bunyi dengan frekuensi nada yang tinggi; bel type, digunakan untuk mendengar bunyi-bunyi dengan frekuensi yang lebih rendah.

Beberapa aspek bunyi yang perlu diperhatikan :

a)      Nada berhubungan dengan frekuensi tinggi rendahnya getaran.

b)      Kerasnya (intensitas), berhubungan dengan ampitudo gelombang suara.

c)      Kualitas bunyi dihubungkan dengan timbre yaitu jumlah nada dasar dengan bermacam-macam jenis vibrasi bunyi yang menjadi komponen-komponen bunyi yang terdengar. Selain bunyi jantung pada auskultasi dapat juga terdengar bunyi akibat kejadian hemodemanik darah yang dikenal sebagai desiran atau bising jantung (cardiac murmur)